Registrierung

Anmeldung:

Hiermit melde ich mich verbindlich zum 2. IQUO-KONGRESS 29. + 30. JUNI 2012
Hotel Maritim ProArte, Friedrichstraße 151, 10117 Berlin an.

Titel:

Vorname:

Name:

Praxis/Krankenhaus/Sonstiges:

Einrichtung/Abt.:

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

Privatanschrift:

PLZ/Ort:

Rechnungslegung:

Ich nehme am 29. + 30. Juni 2012 teil. (Kosten: 200,00 EUR, für IQUO-Mitglieder kostenlos)

Ich nehme nur am 29. Juni 2012 teil. (Kosten: 120,00 EUR, für IQUO-Mitglieder kostenlos).

Ich nehme nur am 30. Juni 2012 teil. (Kosten: 120,00 EUR, für IQUO-Mitglieder kostenlos)

Ich melde mich für den GCP-Kurs verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich melde mich für den Portworkshop verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich melde mich für den Transfusionsworkshop verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich melde mich für den Hygieneworkshop verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich möchte Karten für den Kongressabend erwerben. (Kosten: 40,00 EUR, 20,00 EUR für IQUO-Mitglieder p.P.)

Ich bin niedergelassener Arzt.

Ich bin niedergelassener Arzt und Mitglied im IQUO e.V.

Ich bin als medizinisches Fachpersonal in einer IQUO-Praxis angestellt.

Ich bin Klinikarzt.

Ich bin weder niedergelassener Arzt noch Klinikarzt, sondern:

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