Registrierung

Anmeldung:

Hiermit melde ich mich verbindlich zum 3. IQUO-KONGRESS 14. + 15. JUNI 2013
Hotel Maritim ProArte, Friedrichstraße 151, 10117 Berlin an.

Titel:

Vorname:

Name:

Praxis/Krankenhaus/Sonstiges:

Einrichtung/Abt.:

Straße/Hausnummer:

PLZ/Ort:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

Privatanschrift:

PLZ/Ort:

Rechnungslegung:

Ich nehme am 14. + 15. Juni 2013 teil. (Kosten: 200,00 EUR / Early Bird: bis 15.05.2013: 120.00 EUR, für IQUO-Mitglieder kostenlos)

Ich nehme nur am 14. Juni 2013 teil. (Kosten: 120,00 EUR / Early Bird: bis 15.05.2013: 60.00 EUR, für IQUO-Mitglieder kostenlos).

Ich nehme nur am 15. Juni 2013 teil. (Kosten: 120,00 EUR / Early Bird: bis 15.05.2013: 60.00 EUR, für IQUO-Mitglieder kostenlos)

Ich melde mich für den GCP-Refresherkurs verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich melde mich für den Transfusionsworkshop Teil B verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich melde mich für den Hygieneworkshop verbindlich an (TN-Zahl begrenzt).

Ich melde mich für den Kurs ODM QuaSi© für Einsteiger verbindlich an.

Ich möchte Karten für den Kongressabend erwerben. (Kosten: 40,00 EUR, 20,00 EUR für IQUO-Mitglieder p.P.)

Ich bin niedergelassener Arzt.

Ich bin niedergelassener Arzt und Mitglied im IQUO e.V.

Ich bin als medizinisches Fachpersonal in einer IQUO-Praxis angestellt.

Ich bin Klinikarzt.

Ich bin weder niedergelassener Arzt noch Klinikarzt, sondern:

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